सेवा में,

सेवा में,

लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

महोदय,
...................... स्थित ........................... अस्पताल के सम्बंध् में निम्नलिखित सूचनाएं उपलब्ध् कराएं:

1. दिनांक ......................... से .......................... के बीच अस्पताल के लिए कुल कितनी रकम की दवाइयां खरीदी गईं। दवाइयों के खरीदने व उन्हें अस्पताल/ चिकित्सा केन्द्र के स्टॉक में रखे जाने से संबिन्ध्त रजिस्टर की पिछले.............महीने की प्रति उपलब्ध् कराएं।

2.  उपरोक्त समय के बीच कुल कितनी रकम की दवाईयां यहां आने वाले मरीज़ों को निशुल्क बांटी गई। नि:शुल्क दवाईयां प्राप्त करने वाले मरीज़ों की संख्या बताएं तथा उनके नाम, पते आदि जिस रजिस्टर में लिखे जातें हैं उस रजिस्टर की पिछले...........महीने की प्रति उपलब्ध् कराएं?

3. अस्पताल के लिए दवाइयां खरीदने तथा वितरण के लिए नियुक्त अधिकारियों के नाम, पद तथा संपर्क का पता उपलब्ध् कराएं?

4. इस दौरान जिन एजेंसियों से दवाइयां खरीदी गई उन एजेंसियों का पूरा विवरण उनके नाम तथा पते के साथ उपलब्ध् कराएं?

5. इस अस्पताल में मुख्य रूप से किन-किन रोगों से सम्बंधित दवाईयां नि:शुल्क वितरित की जाती है?

6. अस्पताल द्वारा दवाइयों का नि:शुल्क वितरण किस आधार पर किया जाता है?

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या
मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)