सेवा में,

सेवा में,  

लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

महोदय,
..............................ग्राम पंचायत में कार्यरत ए.एन.एम. के सम्बंध् में निम्नलिखित सूचना उपलब्ध् कराएं:

1. इस ग्राम पंचायत में कार्यरत ए.एन.एम. के बारे में निम्नलिखित सूचना उपलब्ध् कराएं:
क. नाम
ख. पद
ग. इस पंचायत में कार्यभार ग्रहण करने की तिथि
घ. कार्यभार/जिम्मेदारी का विवरण
ड. प्रतिदिन ड्यूटी पर आने व जाने का समय

2. उपरोक्त ए.एन.एम. की उपस्थिति रजिस्टर की पिछले छ: महीनों की प्रति उपलब्ध् कराएं।

3. उपरोक्त ए.एन.एम. द्वारा पिछले एक वर्ष में इस गा्रम पंचायत में किये गये टीकाकरण व दवा वितरण की सूची उपलब्ध् कराएं जिसमें निम्नलिखित सूचनाएं अवश्य शामिल हों:
क. लाभार्थी का नाम व पता
ख. लाभार्थी को टीका या दवा दी जाने की तारीख
ग. दवाई व टीका का नाम

4. उपरोक्त ए.एन.एम. अगर समय पर गांव का दौरा नहीं करती है तो उसके खिलाफ क्या कार्यवाही किये जाने की व्यवस्था है? कृपया इस सम्बंध् में नियमों/नीति निर्देशों की प्रतियां उपलब्ध् कराएं।

5. इस पंयायत का कार्यभार सम्भालने के बाद से अब तक उपरोक्त ए.एन.एम. के खिलाफ देर से आने या अनुपस्थित रहने के मामले से सम्बंधित यदि कोई शिकायत हुई है तो उसका विवरण उपलब्ध् कराएं। जिसमे निम्नलिखित सूचनाएं अवश्य शामिल हो:
क. शिकायत करने वाले का नाम
ख. शिकायत का संक्षिप्त विवरण
ग. शिकायत की तारीख
घ. शिकायत पर की गई कार्यवाही का विवरण
ड. शिकायत पर कार्यवाही करने वाले अधिकारी का नाम, पद व पता

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या
मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)