सेवा में,

सेवा में,

लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

महोदय,
मैं अपने गांव/कस्बे/शहर में स्थित .......................... स्कूल/अस्पताल के संबन्ध् में निम्न लिखित सूचना प्राप्त करना चाहता/चाहती हूं:

1. उपरोक्त संस्थान में कुल कितने कर्मचारी हैं। इन सभी कर्मचारियों की एक सूची प्रदान करें जिसमें इनके बारे में निम्नलिखित सूचना उपलब्ध् कराई गई हो:
 नाम
 पद
 कार्य भार/ज़िम्मेदारी का विवरण
 वर्तमान कार्यालय में कब से कार्यरत हैं
 प्रतिदिन ड्यूटी पर आने व जाने का समय

2. उपरोक्त सभी कर्मचारियों की उपस्थिति रजिस्टर की पिछले छह महीने की प्रति मुझे उपलब्ध् कराएं।

3. अगर कोई कर्मचारी निर्धरित समय पर कार्यालय नहीं पहुंचता है या बिना सूचित किए अनुपस्थित रहता है तो विभाग में उसके खिलापफ क्या कार्रवाई किए जाने की व्यवस्था है। कृपया इस संबन्ध् में नियमों/दिशा निर्देशों की प्रति उपलब्ध् कराएं।

4, पिछले छह महीने में उपरोक्त में से कितने कर्मचारियों के खिलाफ देर से आने या अनुपस्थित रहने के मामले में उपरोक्त व्यवस्था के तहत क्या कार्रवाई हुई है। उसका पूरा विवरण व उस संबन्ध् में पारित किए गए आदेशों/निर्देशों की प्रति भी उपलब्ध् कराएं। 

5. कृपया उपरोक्त कर्मचारियों द्वारा पिछले छह महीने में लिए कुल अवकाशों (साप्ताहिक अवकाश व अन्य कार्यालय अवकाश दिवसों को छोड़कर) का विवरण उपलब्ध् कराएं। 

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या
मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)