सेवा में,

सेवा में,  

लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

महोदय,
कृपया मुझे सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत निम्नलिखित जानकारी दी जाये:

1.  सूचना का अधिकार अधिनियम की धारा-2(जे)(1) के अनुसार प्रत्येक नागरिक को किसी भी सरकारी कार्य का निरीक्षण करने का अधिकार है। इसके तहत मैं निम्नलिखित कार्य का निरीक्षण करना चाहता हूं। कृपया मुझे तिथि, समय व स्थान बतायें जब मैं आकर इस कार्य की जांच कर सकूं।
(कार्य का विवरण)

2.   मैं निरीक्षण के समय इस कार्य से सम्बंधित निम्नलिखित दस्तावेजों का भी निरीक्षण करना चाहूंगा, इसलिए निरीक्षण के समय ये दस्तावेज मुझे उपलब्ध् कराएं:
क. मेज़रमेंट बुक,
ख. खर्चों का विवरण,
ग. रेखाचित्र
इन दस्तावेजों के निरीक्षण के बाद यदि मुझे किसी दस्तावेज की प्रति की आवश्यकता होगी तो कानून के तहत निर्धारित फीस लेकर प्रतियां उपलब्ध् कराएं।
3. धारा-2(जे)(3) के अनुसार प्रत्येक नागरिक को सरकारी कार्यों में प्रयोग की गई सामग्री का प्रमाणित नमूना लेने का अधिकार है। इसके तहत मैं उपरोक्त कार्य में प्रयोग की गई सामग्री का विभाग द्वारा प्रमाणित नमूना लेना चाहता हूं। नमूना मेरे द्वारा तय स्थान से मेरी उपस्थिति में विभाग द्वारा एकत्र किया जाए और यह सीलबन्द हो तथा विभाग द्वारा यह प्रमाणित किया जाए कि सीलबन्द नमूना कार्य की सामग्री का असली नमूना है। कृपया मुझे स्थान समय तथा तिथि सूचित करें जब मैं प्रमाणित नमूने के लिए आ सकूं। 

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या
मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)