सेवा में,

सेवा में, 

लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।
 

महोदय,
मै वृद्वावस्था/विधवा पेंशन धारक/धारिका हूं। मेरा खाता नंबर ............... है लेकिन .............के बाद से अब तक मुझे पेंशन नहीं मिला/मिली है। इस सम्बंध् में सूचना के अधिकार के तहत निम्नलिखित सूचनाएं प्रदान करें:

1. विभाग/कार्यालय के रिकॉर्ड के अनुसार पिछले एक साल में मेरे नाम पर कब-कब और कितनी बार वृद्वावस्था/विधवा पेंशन की राशि का भुगतान किया गया है? इसका मासिक विवरण निम्नलिखित ब्यौरों के साथ दें:
क. भुगतान की राशि
ख. भुगतान की तारीख
ग. रजिस्टर के उन पन्नों की प्रमाणित प्रति दें, जहां मेरे भुगतान का विवरण दर्ज हो।

2. आपके रिकॉर्ड के अनुसार...................में कुल कितने लोगों को वृद्वावस्था/विधवा पेंशन योजना के तहत पेंशन की राशि का भुगतान किया जा रहा है? उनकी सूची निम्नलिखित विवरण के साथ उपलब्ध् कराएं:
    क. पेंशन धरक का नाम व पता
    ख. पेंशन धरक की उम्र
    ग. भुगतान की जा रही राशि
    घ. भुगतान का माध्यम (नगद या बैंक खाते के माध्यम से)
    ड. भुगतान किये जाने से सम्बंधित रजिस्टर के पिछले एक साल की प्रमाणित प्रति दें।

3. पेंशन के भुगतान के लिए जिम्मेदार अधिकारियों/कर्मचारियों के नाम एवं पद बताएं।

4. वृद्वावस्था/विधवा पेंशन का भुगतान वर्ष में कितनी बार किया जाता है? यह भुगतान किस तिथि तक कर दिया जाना चाहिए? वर्ष...............में कब-कब इसका भुगतान किया गया?

5. अगर...............के दौरान मुझे पेंशन का भुगतान नहीं किया गया है तो इसके लिए कौन अधिकारी/कर्मचारी जिम्मेदार हैं? उन अधिकारियों/कर्मचारियों का नाम, पद एवं पता बताएं।

6. अपना काम ठीक से न करने और जनता को परेशान करने वाले इन अधिकारियों/कर्मचारियों के खिलाफ क्या कार्रवाई की जाएगी? यह कार्रवाई कब तक की जाएगी?

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या
मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)